Zdravotní péče versus zájmy společnosti
Jan Čulík to všechno začal nevinnou otázkou. Ptal se, zda je pravda, že se na sněmu AV ČR mluvilo o tom zda demografové dostali za úkol zjistit, zda zvýšení spoluúčasti na zdravotní péči povede ke zvýšené úmrtnosti a tím k ušetření peněz za důchody (BL, 29.6. 1998).
Schytal to pak z několika stran, zejména od Vladimíra Wagnera z Ústavu jaderné fyziky AV ČR, který označil zveřejnění otázky za pitomost a v návalu zřejmé nespokojenosti s BL se dostal až k manažérským schopnostem Ivana Kytky a nedostatku logického uvažování Andrew Stroehleina.
BL ovšem netvrdily, že demografové danou věc studují, ale ptaly se na to, zda se o takové věci na sněmu AV (či jinde) mluvilo. Ani předmět údajné demografické studie není sám o sobě pitomý. Když totiž (citlivě) vynecháme úmrtnost a trochu název pozměníme, dostaneme politicky zcela korektní titul pro seriózní demografickou studii: Vliv zvýšení spoluúčasti (občanů) na zdravotní péči na zdravotní stav vybraných věkových skupin ČR.
Taková věc by měla vládu, která podobné opatření zamýšlí, nepochybně zajímat. Nápad zvýšit spoluúčast, případně zavést různé poplatky, je založen na představě, že lehce nemocní nebudou navštěvovat lékaře (aby ušetřili peníze) a tím se sníží celkové náklady na lékařskou péči. Důsledkem takového opatření ovšem může být to, že nemocní budou vyhledávat lékařskou péči se zpožděním a ve stavu, který může vyžadovat hospitalizaci, nákladnější léky atd., takže k žádné úspoře nejen nemusi dojít, ale celkové náklady mohou přes vyšší spoluúčasti ještě stoupnout.
Z dat, která taková studie nahromadí, se pak jistě dá odhadnout i to, zda se něco ušetří na oněch nešťastných důchodech. Domnívám se však, že otázka důchodů je v tomto kontextu podřadná. Občas se lze dočíst, že solventnost vlády (vrátit občanovi část toho, co si ušetřil na stáří) je časovaná bomba k jejímuž výbuchu v budoucnosti dojde. Není to ovšem zcela přesné, protože jde o proces pozvolný, který se dá různě ovlivňovat. Dnešní politiky tedy nemusí moc pálit, protože ke krizi nedojde zitra nebo za rok.
Ve hře jsou jsou daleko víc náklady na zdravotní péči a její dostupnost. To je oblast, která žije ze dne na den a to jak politicky tak ekonomicky. Důchodkyni "od vedle" totiž můžete dát oběd nebo kabát, když
vidíte, že je potřebná. Nemůžete ji ale vyoperovat žlučník, vyměnit kyčelní kloub nebo odsypat z pytlíku antibiotika.
Se zajištěním zdravotní péče zápolí všechny vlády světa, i ty nejbohatší. Jde o složitý komplex navzájem se prolínajících ideologických, ekonomických a psychologických problémů. Lékařská věda pokročila stejně tak jako farmakologie a přístrojová technika, takže všechno je dokonalejší, ale zároveň nákladnější. Tento vývoj na jedné straně vzbuzuje naději, že ten či onen neduh se dá vyléčit nebo zmírnit a na druhé straně obavu, že společnost nebude mít prostředky na všechno a pro všechny.
V bohatých zemích se tento rozpor dostává do kritického stadia, jehož první fází je hledání dalších zdrojů financování zdravotní péče. Sem mimo jiné patří různé spoluúčasti (user fees) pacientů, úsporná opatření jako rušení nebo slučování některých nemocnic a v neposlední řadě zkracování hospitalizace na nejmenší možnou míru. V této souvislosti stojí za zmínku, že běžné náklady na den v nemocnici nejsou příliš rozdílné od měsíčního důchodu.
Některé opatření, která vypadají dobře na papíře, se v praxi neosvědčují. Kanadské nemocnice, propouštějících rodičky do 24 hodin po porodu, například zjistily, že se matky často vracejí během krátké doby a že následná hospitalizace vymazává předcházející úspory.
V okamžiku, kdy budou finanční možnosti vyčerpány, bude nutné změnit způsob distribuce lékařské péče - tedy co, komu a kolik. Toto rozhodování zahrnuje politická, odborná a emocionální hlediska.
V Kanadě podle zákona existuje universální zdravotní péče. Dotknout se principu universálnosti je (zatím) politickou sebevraždou. Hledají se tedy cesty jak zákon obejít, aniž by to vzbudilo větší pozornost. Jedním z možných mechanismů v tomto směru je zavedení zvláštních soukromých klinik v nichž by pacienti připláceli za (možná) lepší a rychlejší služby. Na tomto místě je nutné vysvětlení. Z hlediska pacienta existuje v Kanadě bezplatební (nikoli však bezplatná) lékařská péče, která pokrývá většinu toho, co člověk potřebuje aby fungoval. Při návštěvě lékaře musíte toliko prokázat svou totožnost. Lékař pak pošle účet pojišťovně, která mu podle ceníku úkon proplatí.
Existence zmíněných soukromých klinik by vedla k upřednostňování lidí, kteří na to "mají" neboli ke vzniku dvojstupňového systému. Jejich zastánci vycházejí z názoru, že nikdo nemá právo přikazovat lidem, jak mají a mohou nakládat se svými penězi, takže chtějí-li investovat do lepší lékařské péče, tak proč ne. To je jistě pravda a taky v tom nikdo nikomu nebrání, pokud tak chce učinit mimo rámec universální lékařské péče.
Otázkou tedy je, jak se vypořádat se začarovaným kruhem v němž lpění na universálnosti vede k jejímu ohrožování. Možnosti jsou v podstatě dvě. Ta první se týká přehodnocení rozsahu základní péče a lékařských postupů s ní souvisejících. Do této kategorie spadá vyjmutí některých druhů lekařských prohlídek ze seznamu a přehodnocení potřebnosti určitých laboratorních zkoušek.
Druhá možnost je zvážit relativní efektivnost poskytované lékařské péče - v Kanadě se v této souvislosti začíná mluvit o její strukturalizaci. Pokusím se objasnit na příkladu o co jde. Představme si lékaře, před nímž jsou dva stejně těžce zranění z dopravní nehody, jeden dvacetiletý a druhý sedmdesátiletý. Okamžitý zákrok s velkou praděpodobností zachrání toho z nich, kdo přijde první na řadu. Šance druhého jsou nevalné. Lékař se tedy musí na místě rozhodnout a nejspiš se pokusí zachranit dvacetiletého, který má vlastně život před sebou. Strukturalizace v podstatě znamená převedení popsané situace do makroměřítka.
Ve zdravotním systému, který nemůže poskytnout všechno všem je nutné určit pořadí důležitosti. Problém je v tom, že rozhodnutí, která jsme ochotni akceptovat v mikroměřítku, se v makroměřítku mění na formální koncepci, jež okamžitě naráží na etická, emocionální, náboženská a konec konců i legální hlediska.
V Kanadě proběhl před nějakým časem proces v němž se matka mongoloidního dítěte soudila s nemocnicí kvůli tomu, že její syn byl vyjmut ze seznamu čekatelů na transplantaci srdce. Stanovisko lékařů bylo, že jiní pacienti byli potřebnější s lepší prognózou do budoucna (mongoloidnímu dítěti dávali i s novým srdcem asi dva roky). Reakce matky byla z emocionálního hlediska pochopitelná a protože tíseň ještě není tak velká, soud nakonec vyhrála. Z hlediska využití omezených prostředků to ovšem bylo rozhodnutí neracionální, protože stejné srdce mohlo zachránit třeba živitele rodiny.
Uvedený příklad je zřejmě protipólem starověké Sparty, kde házeli nedochůdčata se skály. Kyvadlo pokroku se na své dráze od Sparty začíná pomalu zastavovat a čím dřív se začne pohybovat zpět, tím rychleji bude třeba hledat kompromisní řešení.
Úvahy o zdravotnictví se, z pochopitelných důvodů, zabývají především lidmi, kteří lékařskou péči potřebují a tedy do značné míry lidmi starými. V této souvislosti stojí za zmínku (podle mého názoru) nový trend v přístupu ke staré pravdě "jednou tam musíme všichni". Čím dál tím víc se totiž mluví o právu jednotlivce vzít konec života do vlastních rukou. Odejít decentně v okamžiku, který si sám zvolí. V čase, kdy se život láme v přežívání neboli, jak se teď casto říká, když život ztratí svoji kvalitu.
Je pravděpodobné, že k tomuto trendu přispěl AIDS, který jakoby kondensuje proces stárnutí do velmi krátkého intervalu několika málo let. Díky tomu vidíme jako ve zrychleném filmu přechod od plného života k fyzickému úpadku. U přirozeného stárnutí se kvalita života mění tempem, které umožňuje psychické vyrovnání se změnami. AIDS naopak přináší změny rychle a tak nakonec zůstává racionálně uvažující mozek v nefungující tělesné skořápce. A právě tento kontrast, během posledních deseti let mnohokráte presentovaný sdělovacími prostředky, nepochybně vede k tomu, že lidé začínají uvažovat o tom co udělat v případě, že jejich život ztratí svoji kvalitu, a to hlavně v souvislosti s chorobami, které postupně zasahují centrální nervový systém.
V Kanadě není pomoc při sebevraždě ani eutanázie zákonná. Občan však může odmítnout léčení a dokonce sepsat legálně platný a pro lékaře závazný dokument (living will) v němž může určit, jak s ním má být naloženo, kdyby ztratil vědomí - může například předem odmítnout připojení na různé podpůrné systémy.
Není žádný důvod proč by někdo nemohl studovat třeba dopad living wills nebo eutanáze na zdravotnictví. Jistě, jde o velmi citlivé téma, které však nezmizí, když o něm nebudeme mluvit. To, že řeč byla především o kanadských poměrech nikterak neznamená, že podobné problémy neexistují nebo nebudou v dohledné době existovat v ČR a že by se neměly otevřeně studovat.
